こんにちは。人事・経営に役立つメディア「タレントマネジメントラボ」を運営する「タレントパレット」事業部編集チームです。
ヒヤリハット事例を正しく記録し共有すれば、重大事故の防止が可能です。そこで、ヒヤリハット事例における報告書の適切な書き方を紹介します。
ヒヤリハットは重大事故の予兆
ヒヤリハットとは、職場などで起こりうる「ヒヤリ」としたり「ハット」したりするような重大事故の予兆を示す言葉です。
ヒヤリハットの例として、建築業なら視界が悪い状態での長時間の作業や足場の確認不足などによる転落事故が挙げられます。また介護現場なら、スタッフの知識不足にともなう軽微なアクシデントが起こりえます。
ヒヤリハットのベースには、ハインリッヒの法則という理論があります。ハインリッヒの法則では、1件の重大事故は29件の軽微なアクシデントと事故として報告されない300件の事象によって引き起こされると考えられています。300件以上のヒヤリハット事例を正しく記録・共有し根本原因を取り除くことで、重大事故を防止できると考えられています。
未然の防止・対処が企業の存続につながる
ヒヤリハットの目的は、重大事故の防止です。ヒヤリハットとして共有すべき事例を放置してしまうと、いつか重大事故を起こしてしまい、従業員や消費者の信頼を失いかねません。
そのため、ヒヤリハットをスムーズに報告できる体制づくりが企業には求められています。
ヒヤリハットの書き方を解説！
ヒヤリハットの報告書には、主に以下の内容を記載します。
- 報告者の氏名
- 発生日時
- 発生場所
- 事故の当事者
- 事故の内容
- 事故の経緯
- 原因
- その後の対応
- 今後想定される事故
- 再発防止に向けた対策
また、業種ごとに必要な記載事項を加えるケースが多いです。本章ではヒヤリハット事例がよく見られる業種におけるヒヤリハット報告書の書き方をご紹介します。
製造業の場合
大型機械や刃物を扱う製造業は、深刻な事故が発生しやすい現場です。例えば、以下のようなヒヤリハット事例が想定されます。
事例：5月9日午後2時、機械が自動停止した際に従業員Aが、主電源を落とさず手動で部品のつまりを直そうとしたため、手を巻き込まれそうになった。
当該事例は、従業員が機械の主電源を落としてからつまりを改善すれば防げるアクシデントであり、機械の動作に関する従業員の認識不足が招く事故といえるでしょう。ヒヤリハット報告書の書き方は、以下のとおりです。
事象
従業員Aが機械に手を巻き込まれそうになった
いつ
5月9日午後2時
どこで
作業場
誰が
従業員A
何を
指を巻き込まれそうになった
なぜ
主電源を落とさずに部品のつまりを直そうとした
対応策
機械の変調には、まず主電源を落とすことを周知する
介護職の場合
介護現場では、利用者のケアにおけるヒヤリハット事例が目立ちます。中でも入浴介助中のヒヤリハットは、命の危険に直結するため、早期防止が重要です。
事例：3月20日午後3時15分、利用者Aの入浴時、介護士Bが数分間他の業務に呼ばれたため利用者Aを浴槽に放置した。5分後、介護士Bが浴室に戻ると利用者Aはすでにのぼせており、看護職員とともに医務室のベッドに寝かせた。数分後、利用者Aの体調は回復するも、軽い脱水症状と思われる。
事象
利用者Aが入浴中に軽い脱水症状を起こした
いつ
3月20日午後3時15分
どこで
施設の浴室
誰が
利用者A
何を
脱水症状を起こした
なぜ
介護士Bが5分間浴室を離れて、安全確認が遅れたため
対応策
利用者の入浴中には、その場から離れてはいけないことを周知した
このケースでは、現場の従業員が利用者から目を離したことがヒヤリハットの直接的な原因であり、また業務過多も間接的な原因だと考えられます。
保育士の場合
保育現場のヒヤリハット事例は、子どもによる事故が中心です。
事例：7月8日午前10時、児童Aが部屋で遊んでいたところ、ドアの蝶番に指を挟んでしまった。他の児童によると、児童Aは普段から同様の行為で遊んでいたという。
事象
児童Aがドアの蝶番に指を挟んでしまった
いつ
7月8日午前10時
どこで
保育園
誰が
児童A
何を
指を挟んだ
なぜ
ドアの開閉時に注意していなかったから
対応策
ドアを開けたり閉めたりするときには、蝶番の部分に指を入れてはいけないことを周知した
子どもは知識や経験不足によるケガが多いため、ヒヤリハット防止のためにこれまでの事例や考えられるケースをできるだけ教えておくことが重要です。また保育士が問題行為に気づいた時点で、危険性をきちんと伝えるといいでしょう。
建築業の場合
建築業では、高所からの転落事故や重量物の転倒・倒壊によるケガが発生する傾向にあります。
事例：10月25日午前11時、資材をトラックの荷台から下ろす際、他の資材が一緒に滑り落ちて作業員Aにあたりそうになった。他の作業員が慌てて資材をおさえたため、重大事故には至っていない。
事象
トラックの荷台から滑り落ちた資材が作業員Aにあたりそうになった
いつ
10月25日午前11時
どこで
作業場
誰が
作業員A
何を
トラックに積んだ資材で負傷しかけた
なぜ
資材の固定が不十分だったため
対応策
資材を荷台に固定する際ダブルチェックを徹底した
従業員の不注意を放置すると重大事故につながるため、注意が必要です。
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ヒヤリハットの書き方は3つのポイントが大切
ヒヤリハット事例の報告では、以下のポイントに注意が必要です。
- 5W1Hを意識する
- 客観的に記述する
- 原因の早期特定
- 具体的な対策を明記する
それぞれのポイントを掘り下げます。
5W1H を意識
ヒヤリハット報告書では、5W1Hに沿った事例の記録が大切です。
When：事象の発生日時
Where：発生場所
Who：事象の関係者
What：事象の引き金となる機械・人物など
Why：事象の原因
How：その場の対応策
5W1Hに沿った記録を心がけると、ヒヤリハットの内容が伝わりやすくなります。またヒヤリハット報告書がテンプレート化できるため、スムーズに記録を作成できるようになるでしょう。
さらに5W1Hにあてはめることで事象を深く観察でき、根本原因をスピーディーに特定できます。
個人の感情をはさまない
ヒヤリハット報告では主観を排除した上で、客観的に記録することが重要です。そこで報告書の悪い例と良い例を比較しましょう。
悪い例：従業員Aが頑固な性格で再三の注意を聞かなかったから事故が起きた
良い例：事故の原因は従業員全体への情報共有不足だった
悪い例では、事故原因を従業員Aの個人的な気質に帰結しています。主観が入ったヒヤリハット事例は、資料として意味がありません。
一方、良い例では事故原因を全体の問題に置き換えています。ひとつの事象を誰が見ても把握できる形で分解して共有すれば、長期的な再発防止が可能です。
原因を必ず特定する
ヒヤリハット事例の再発防止には、原因の特定が欠かせません。事例の根本原因を論理的に分析すれば、再発防止策を共有できます。複数のヒヤリハット事例の原因を比較すると、共通の問題が見えてくるでしょう。
原因特定の際は、因果関係の明確化が重要です。Whyツリーやなぜなぜ分析など多様なフレームワークを活用し、事象の因果関係を整理することで目に見えない問題が表面化し、職場のコミュニケーションが深まります。
対策は具体的に記載
ヒヤリハット事例は、必ず対策とセットで記録しましょう。原因を特定するだけでは形だけの分析で終わってしまいます。
たとえば介護現場のヒヤリハット事例なら、従業員ひとりあたりの業務量の調整や利用者情報の共有徹底などが対策として挙げられるでしょう。また、身体介護にともなうヒヤリハットが多発するなら、介護用リフトやロボットの導入が選択肢に入ります。
なお、職場での対策は実現可能性が重要です。対策の実現可能性を評価する際は、以下の視点を重視しましょう。
- コスト
- 人的リソース
- 継続可能性
まとめ
ヒヤリハット事例を正しく記録・共有すれば、重大事故を防止できます。ヒヤリハット事例は5W1Hに沿って記録し、以下のポイントを重視して書きましょう。
- 発生日時
- 発生場所
- 事象の関係者
- 行動や物品
- 原因
- 対応策
ヒヤリハット報告書では主観や思い込み、個人的な感情を排除して客観的に記録すれば、根本的な原因が整理されて長期的な再発防止につながります。
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