こんにちは。人事・経営に役立つメディア「タレントマネジメントラボ」を運営する「タレントパレット」事業部編集チームです。
会社のリスクマネジメントとして注目を浴びている「ヒヤリハット」をご存知でしょうか。ヒヤリハットとは、現場で発生した軽微なミスや異常を速やかに検知し共有することで大きなトラブルの発生を未然に防ぐ活動です。今回は実際の事例を踏まえてヒヤリハット活動に必要な内容について詳しく解説します。
ヒヤリハットとは？
ヒヤリハットとは、日々の業務のなかで、あと一歩対応を誤れば大事故につながるような「ヒヤリ」とした出来事や、「ハット」気がついたことを社内で報告・共有する活動を指します。この活動を通じて、将来起こりえた大事故を未然に防ぎ、円滑な組織運営を行えるとされています。そのためにも、ヒヤリハット活動がどのような目的や意味をもつのか理解することが重要です。
ヒヤリハットの法則！「ハインリッヒの法則」とは？
ヒヤリハットは、一歩間違えると大事故に繋がりかねない軽微な事象やミスを共有・報告しあうことで、未然に事故を防止していくことが最大の目的です。ヒヤリハット活動を通じて、事業を安定的に稼働させるための情報を収集することができたり、組織内にトラブル対策のノウハウを蓄積することができたりするため、ヒヤリハット活動を導入する企業も増えてきており、製造業を中心に注目を浴びています。
ヒヤリハットはもともと、「ハインリッヒの法則」に基づいた活動です。ハインリッヒの法則とは、アメリカの損害保険会社に勤めていたハインリッヒ氏が提唱した法則です。内容は、ハインリッヒ氏が過去の事故に関する情報を収集したところ、「大きな事故の背景には29の要因が存在しており、さらにその背景には300もの軽微なミスが隠れている」といった日常には気づくべき様々なリスクが点在していることを示唆しています。
この300もの軽微なミスが「ヒヤリ」としたことや「ハット」した気づきに関係しており、一つ一つの潜在的なリスクを解消するために、ヒヤリハット活動が行われています。
ヒヤリハットの事例と対策を解説
実際にどのようなヒヤリハットの事例が世の中にはあるのか、以下の職種について、職種別の事例と対策について紹介します。
- 製造業
- 医療現場
- 介護現場
- 建設業
- 事務職
具体的な事例を知ることで、所属されている組織内においても同様の事例がある場合には、対策のきっかけとなります。
製造業のヒヤリハット
製造業では、製造工場でヒヤリハットが発生する頻度が高いでしょう。
具体的な例としては、フォークリフトの荷上げ作業時に転落しそうになったこと、ボール盤による加工作業中に機器へ巻き込まれそうになったこと、プレス作業時に機器へ手をはさみそうになったことが挙げられます。
フォークリフトの荷上げ作業時に転落しそうになった事例では、以下の内容がヒヤリハットとして報告されています。
- 状況
フォークリフトを用いて、倉庫の中2階へ資材を荷上げする作業時にフォーク上のパレットに足を乗せて資材を抱えたところ、バランスを崩し転倒しそうになった。
- 原因
次の2点である。
- フォークリフトのフォークを中2階に差し込まなかったこと
- パレットの上に足を乗せて作業しようとしたこと
- 対策
フォークリフトを用いて荷上げ作業を行う際には、確実に作業床へフォークを差し込むようにする。危険が想定される高所などにおいては、作業時に安全帯を装備する。
医療現場のヒヤリハット
医療現場においては医療事故が患者の生命に直結するため、医療行為を行う際には細心の注意を払う必要があります。
医療現場では新人や経験の浅い職員によるヒヤリハット報告が多く、具体的な例としては薬剤の過剰投与や治療・処置の不備などが挙げられます。
薬剤の過剰投与では、以下の内容がヒヤリハット事例として報告されています。
- 状況
入院中の処方について、当初処方されていた薬剤の処方量が変更になっていたにもかかわらず、変更後の処方量が反映されていないまま患者が服薬し、過剰投与となった。
- 原因
処方量の変更内容について、引継ぎ事項の不備や確認不足が重なったこと。
- 対策
確認ルールの順守を徹底し、思い込みによる業務を行わないようにする。
治療・処置の不備に関しては、以下の内容がヒヤリハット事例として報告されています。
- 状況
手術に関する同意書と手術の申し込み内容に相違があり、入院前の点眼薬投与が誤って行われていた。
- 原因
手術に関する同意書と手術の申込内容に相違があったことに気づかず、誤った服薬指示が患者に対して行われていた。
- 対策
手術に関する同意書と手術の申込内容を照らし合わせた確認作業を徹底する。
介護現場のヒヤリハット
介護現場では、軽微なミスや事故が利用者や介護スタッフを危険にさらしてしまう可能性があり、十分に注意して業務を行う必要があります。
具体的な事例として訪問介護中の調理作業における確認不足や移動介助中の転倒リスクなどが挙げられます。訪問介護中の調理作業における確認不足では、以下の内容がヒヤリハット事例として報告されています。
- 状況
訪問介護サービスで、利用者の自宅で昼食の調理を行っていたところ、横に置いてあった包丁立てを倒してしまい、包丁が足の甲の近くに落下した。
- 原因
利用者の自宅の調理作業場所の状況確認が不十分だった。
- 対策
作業開始前に、作業場所などの利用者の居住スペースの状況を十分に観察しておく。
建設業のヒヤリハット
建設業は製造業と合わせて現場作業におけるヒヤリハットが多数見受けられます。
具体的な例として足場やトラック、高所からの転落、透明ガラスや後方確認不足による追突、作業道具や鋼材の落下などが挙げられます。足場やトラック、高所からの落下として、以下の内容がヒヤリハットとして報告されています。
- 状況
高所に型枠があったためローリング足場を利用したが、手を伸ばしてやっと届く距離だったため、足場から体を乗り出して作業しようとした際、ハンマーで釘を打とうとしてバランスを崩し、高所から落下しそうになった。
- 原因
ローリング足場を適切な位置に移動させることなく作業したため、バランスを崩すと落下するリスクが高い状況だった。
- 対策
ローリング足場を適切な位置に移動させ、姿勢を崩さずに作業できる環境を整えること。
また、追突や激突に関する以下の内容がヒヤリハットとして報告されています。
- 状況
スラブの解体時においてチェーン式解体を採用し、チェーンをまっすぐに引っ張ったことで顔に追突しそうになった。
- 原因
チェーンを斜めに引っ張る必要があったが、使用方法に関する確認が漏れていた。
- 対策
作業開始前には道具類の使用方法についてしっかりと確認する。
事務職のヒヤリハット
- 事務職は現場作業を行わない分、ヒヤリハットに遭遇する可能性が低いと考えがちですが、日々の業務を注意深く観察すると多くの気づきを得られます。
具体的な例として、顧客へ送信するメールの宛先の誤入力やオフィス内での衝突や転倒のリスクが挙げられます。
メールアドレスの誤入力については、以下内容のヒヤリハットが報告されています。
- 状況
複数の顧客へ同一内容のメールを送る際に、BCCに顧客のメールアドレスを入力すべきところ、誤ってCCに入力して送信しそうになった。
- 原因
メール送信作業が流れ作業になり、宛先確認がおろそかになっていた。
- 対策
メール送信前には一息ついて、メールの宛先に不備がないか確認を徹底する。
また、オフィス内の衝突や転倒リスクについては、以下内容のヒヤリハットが報告されています。
- 状況
オフィス内を歩行中にLANケーブルにつまずき転倒しそうになった。
- 原因
LANケーブルの片付けなど社内の5S活動が不十分だった。
- 対策
ケーブルによる転倒を防止するためにケーブル類を床下に這わせる。定期的な5S活動を実施する。
ヒヤリハット発生後は報告書の提出が必須
実際に発生したヒヤリハットについて、発生後はどのような対応が必要になるのでしょうか。発生したヒヤリハットは、未来の事故防止に必要な情報です。組織内で上手に活用するためにも、報告書を用いた共有プロセスが重要であり、共有プロセス構築のために必要な第一歩として、ヒヤリハット報告書の書き方について紹介します。
ヒヤリハット報告書の書き方
ヒヤリハットの報告書に関しては、決まったフォーマットは存在しません。会社ごとに各企業が独自の記載事項を設定している場合が多く、各企業で重要視しているポイントが異なります。そのため、原因や対策に関する情報を網羅的に収集・管理できるような、現場環境に即したフォーマットの準備が必要です。
既定のフォーマットはないものの、ヒヤリハット報告書作成に必要なポイントは存在します。原則として、報告書を記載する際には5W1H（いつ・だれが・どこで・何をしたら・どうなった）を意識した文章作成を心がける必要があります。具体的には以下の項目が網羅できていることが望ましいでしょう。
- 報告者名
- ヒヤリハットの発生日
- 発生場所
- 発生時の作業内容
- 発生時の状況
- ヒヤリハットの原因
- 再発防止策
また記載時に注意するその他のポイントとして、ヒヤリハットが発生した際には速やかに報告書を作成する点が重要です。ヒヤリハットのため大事故にはなっていないものの、情報収集と対策を放置していると結局は大事故に遭遇することとなります。
情報を正確かつ早急に報告・共有したうえで再発防止策を立案することが組織としてのリスクマネジメントとして重要であるため、報告に関する従業員への意識づけは徹底的に実施することがおすすめです。
ヒヤリハットとあわせて取り組みたいKYTとは？
大事故を未然に防ぐ方法としてヒヤリハットを紹介しましたが、ヒヤリハット以外にも「KYT（危険予知トレーニング）」といった事故防止の活動が存在します。ヒヤリハットと違う点は、ヒヤリハットが大事故につながる前のミスや事象を発見し報告することを目的にしているのに対して、KYTは現場作業に潜むヒヤリハットなどの重大な事故につながる危険を察知する能力を高めることを目的としています。
KYTを導入すると、以下の効果が期待できます。
- 従業員の危機察知能力が向上して、日常作業や行動が注意深くなる
- 職場における「安全」について、従業員が自発的に考えるようになる
- 会議における発言が活発化する
また、KYT活動の具体的な方法として「KYT4ラウンド法」について紹介します。KYT4ラウンド法では、以下のような1ラウンドから4ラウンドまでを段階を踏んで進めていきます。
- 現状把握：事実をつかむ
- 本質追及：本質<原因>を探る
- 対策立案：対策を立てる
- 目標設定：行動計画の決定
一人一人が意見を出しやすいように5～6人程度のチームで行うことが基本です。KYT活動を開始する前に活動の趣旨や目的を説明しておけば、メンバー間の積極的な発言を促せます。
ヒヤリハットの徹底対策！6つのポイントを解説
ヒヤリハットを徹底的に対策するために必要な項目は何があるのでしょうか。ヒヤリハットの対策とひとことで言っても、ヒヤリハットに至るまでの背景や原因は多種多様です。そのため、ヒヤリハット対策の有効な以下の6つのポイントについて紹介します。
- 就労環境の見直し
- 従業員のスキル管理
- 従業員の健康管理
- 従業員間のコミュニケーション
- 研修会の実施
- 報告や改善の習慣化
1：就労環境の見直し
まず最初のポイントは、就労環境の見直しに着手する点です。事務職員を始めとしてオフィス内勤でよく発生する転倒や衝突リスクの解消のためには、職場の5S活動が有用です。
LANケーブルが床にむき出しになっていたり資材が乱雑に置かれたりしていると、歩行中のつまずきや資材を回避した際に通行者同士で衝突するリスクに繋がるため、こまめな整理整頓や収納場所の設定など就労環境の改善はヒヤリハットの対策におすすめです。
2：従業員のスキル管理
医療現場をはじめとした様々な現場で共通することは、新入社員など経験が浅い従業員ほどヒヤリハットに遭遇する確率が高い点です。その原因として、日常業務の中で注意を払うべきポイントに関する習熟度が低い傾向が挙げられます。また業務自体の理解度も未熟なため、正しい手順やプロセスの把握ができておらずミスに繋がりやすくなります。
解決策としては、新入社員や経験の浅い従業員には社歴の長い先輩従業員が業務のサポートに付き、現場に配置された従業員間のスキルレベルを均一化させる方法が有効です。
3：従業員の健康管理
従業員の健康管理に留意することも重要です。体調が優れない時に業務をしていると、集中力が足りず業務に身が入らないことを経験された方も多いでしょう。日々の業務に対してコンスタントに高いパフォーマンスを発揮するためには、従業員一人一人の健康管理は重要です。
しかし、従業員だけに健康管理を徹底させることは得策ではありません。体調不良による欠員が発生した際にも、安定して事業を継続できるような仕組みづくりや定期的な健康診断の受診など、組織運営や社内制度で従業員の健康管理をサポートする手段が求められます。
ヒヤリハット対策だけで終わらない、あらゆる人事データを統合して分析
ヒヤリハットは実際に起こってからの対策だけでなく、従業員の習熟度や心身状態を定期的に把握した上での防止が大切です。
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4：従業員間のコミュニケーション
ヒヤリハットの発生原因の中には、業務に関する従業員間の引継ぎの不備や従業員間の認識の相違が多々含まれています。組織として企業活動を安定稼働させるために、可能な限りコミュニケーションエラーは避けましょう。
解決策としては、定期的な面談やミーティングの実施をおすすめします。従業員が抱えている悩みや不安を都度解消するとお互いの信頼感が生まれ、コミュニケーションエラーの発生頻度が下がります。
またコミュニケーションの方法として、引継ぎ事項をフォーマット化し誰でもわかりやすく掲示できるよう改善施策を実施することも有効です。
5：研修会の実施
ヒヤリハットを共有するために、研修会を実施しましょう。ヒヤリハットを報告して再発防止策を立案できたとしても、ヒヤリハット当事者までの対策で完結してしまうケースがほとんどです。経験の浅い従業員ならば、同様のヒヤリハットを回避するための着眼点を持ち合わせていない場合が多く、結局は再度同じようなヒヤリハットが発生する可能性は否定できません。
そのため、すでに起こったヒヤリハットを過去の事例として従業員対象に教育を実施することは、業務上の注意点や経験の深い従業員が持っているノウハウを組織内で共有できる良い機会となりえます。研修会を定期的に開催すれば、従業員間の知識レベルを一定の水準に保つことができるでしょう。
6：報告や改善の習慣化
ヒヤリハットの原因は、確認不足などのミスの積み重ねです。そのため、自身のミスを上司へ報告することをマイナスに捉える従業員が出てくる可能性は否定できません。
しかし、ヒヤリハットの報告や改善行動の実施は、未来の大事故の防止や組織としての業務ノウハウの蓄積につながることから、組織の成長に欠かせない活動です。自身が所属・運営している組織が、ヒヤリハットの報告にマイナスの印象を持ち、報告があまりなされない状況であるならば、いま一度ヒヤリハット活動の意義や目的を従業員に周知し、報告や改善を習慣化できるような工夫をすることが重要です。
ヒヤリハット報告を習慣化してトラブルを防ごう
ヒヤリハットの報告を習慣化することは、ヒヤリハットに至るまでに見落とされた注意すべき業務上のポイントやトラブルを回避するための業務ノウハウを収集・蓄積するために重要です。そのため、従業員がヒヤリハットを率先して報告できるような環境整備が求められます。ヒヤリハット報告を習慣化するための重要事項として、以下の4つのポイントを紹介します。
記入しやすいフォーマットの採用
ヒヤリハットの報告に用いるフォーマットに決まった形はありません。各企業が使いやすい・管理しやすいフォーマットを採用することがポイントです。ヒヤリハット報告に必要な情報を簡潔に記入できるタイプが望ましく、箇条書き等短文を記入するだけで作成ができると報告書の作成にかかる時間も短縮できます。
また、紙ベースの報告書以外の記入フォーマットとして、メッセージやクラウドフォームの活用をおすすめします。ヒヤリハット報告書の作成のためだけに出社する手間が発生すると報告を後回しにした結果、組織が抱えている問題が顕在化しないリスクがあるからです。
従業員を巻き込んだ対策
従業員を巻き込んだ対策として、会社と従業員間でヒヤリハット報告における取り決めをまとめる方法も有効です。取り決めは、ヒヤリハットの報告が人事処分や査定に影響しないといった内容です。
ヒヤリハットは軽微なミスから起こる事象なので、ヒヤリハットの報告をすることで自身の評価が下がってしまうのではないかと考える従業員も少なくありません。そのため、ヒヤリハット報告に関する取り決めとして、ヒヤリハット報告は人事処分や査定に影響しないと明文化すれば、従業員の心理的負担を取り除けます。
インセンティブ制度
ヒヤリハットを報告し、率先して改善活動に取り組んだ従業員に対しては、賞与や昇進に対するインセンティブを設ける方法も、ヒヤリハットを従業員へ徹底させる有効な手段の一つです。ヒヤリハットの報告自体が日常業務に追加して作業しないといけない分、従業員にとっては作業負荷がかかる行為です。日々忙しいにも関わらずさらに改善活動なんて、とヒヤリハット報告に対してネガティブな印象を持つと、ヒヤリハット報告の習慣化は難しくなります。そこで報告と改善といった作業負荷に報いるためにも、インセンティブ制度の設定をおすすめします。
上司自らが行動する
上司自らが率先して、ヒヤリハット報告と改善活動を実施することも重要です。上司は組織を率いて企業活動に貢献する責務があり、部下の鑑となってふるまう必要があります。そのため従業員の先頭にたって行動することは、部下の意識変容のためにも重要な役割を担います。
また、ヒヤリハット報告に対する部下のフォローも必要です。報告書の文書作成に困っている従業員がいれば文書の添削を行い、速やかに報告書作成を促すための時間確保にも配慮することが望ましいでしょう。
ヒヤリハットのよくある質問に回答
最後にヒヤリハットに関するよくある質問と回答をいくつかピックアップしましたので、ご覧ください。
ヒヤリハットとは？
ヒヤリハットとは、一歩間違えると大事故に繋がるような「ヒヤリ」とした出来事や「ハット」する気づきを指します。その多くは業務上の確認不足やプロセス不備に起因する事象のため、速やかな報告と再発防止策の立案・実行が重要なカギとなります。
発生原因が軽微なミスによるものであるため報告をためらう従業員もいますが、企業活動の安定運用のためにも、積極的な報告ができる社内環境整備が必要です。また、ヒヤリハットを収集・蓄積することでトラブルを未然に防ぐためのノウハウを得ることができるため、企業の成長のために欠かせない活動と言えます。
製造業や建設業だけが気をつけたらいいのか？
製造業や建設業などはヒヤリハットが多い業界というイメージが強いですが、ヒヤリハットは製造業や建設業以外の業界でも起こりえる事象です。
例えば、医療業界であれば投薬間違いや処置ミスがヒヤリハットに該当し、事務職に置いても社内における転倒・追突リスクがヒヤリハットに該当します。ヒヤリハットは特定の業界のみに適応される活動ではなく、企業活動を行っているすべての企業に関係する内容のため、日々注意することが重要です。
どのような時に起こりやすいのか
ヒヤリハットは、業務が忙しく確認作業やプロセスの順守がおろそかになっているときに起こりやすい事象です。無意識のうちに見落としてしまったことや、思い込みによるコミュニケーションエラーによって発生する些細なミスの積み重ねがヒヤリハットに繋がり、最終的には大きな事故の発生に繋がります。
ヒヤリハットは未然に大事故を防ぐための活動であるため、見落としやコミュニケーションエラーが起きないような環境づくりが必要になると言えます。
どのような人がヒヤリハットに遭遇するのか
ヒヤリハットに遭遇しやすい人には、以下の特徴が見られます。
- 作業手順・確認手順を守らない人
- 経験の浅い新人
- 思い込みによって行動してしまう人
- 不注意・想像力が欠けている人
ヒヤリハット自体が些細なミスの積み重ねによって生まれるものであるため、決められた手順を徹底する人、注意深く物事を観察する人は遭遇しにくいといえるでしょう。
部下がヒヤリハットを報告しない場合は？
部下がヒヤリハットを報告しない場合、以下のような問題を抱えていると考えられます。
- ヒヤリハットの目的や意義を理解できていない場合
- ヒヤリハットの報告が自身の人事査定に影響を与えるのではないかと考えている場合
- ヒヤリハットの報告プロセスを負担に感じている場合
ヒヤリハットの目的や意義を理解できていない場合は、再教育が必要です。自身の人事査定にマイナスの影響があるのではないか、報告プロセスが負担である、と感じている場合には、従業員が抱えている負の感情を取り除くサポートや施策を打ち出す必要があります。
どの場合でも、問題を抱えている従業員に沿ったアプローチを続けて問題解決を達成させる働きが大切です。
研修会はどのように実施するのか
ヒヤリハットに関する研修会に関しては、以下のポイントを押さえて開催することが望ましいです。
- 社歴に合わせた内容の研修にする
- 開催前に、リーダー・司会進行役・書記などの役割分担を行う
社歴の浅い従業員にとって、ヒヤリハットは遭遇する確率が高くなります。その原因は、経験の少なさからくる危険予知能力の低さです。そのため、社歴の浅い従業員に対する研修会では、過去の事例をもとにどういったポイントに注意を払う必要があったのかを伝えて理解してもらう必要があります。
また、ヒヤリハット研修会においては、KYT（危険予知トレーニング）を合わせて実施することが望ましいでしょう。なぜならKYTを実施すれば、ヒヤリハットに至るまでに注意しなければならないポイントを事前に予知するための知見を得られるからです。
そのためには、研修会をスムーズに運営するための役割分担が必要になります。必要に応じては、リーダーから参加者に対して研修会の意図やゴールを共有すれば、参加者全体のヒヤリハットに関する理解度が深まるでしょう。
管理ツールはどうやってヒヤリハットに役立つのか
ヒヤリハットに対して、管理ツールは非常に役立ちます。管理ツールの使用目的によりますが、過去発生したヒヤリハットに関する情報をデータベース化することは、今後の企業活動におけるリスクマネジメントのエッセンスとして活用できる基盤づくりに繋がります。また管理ツールをヒヤリハットの報告ツールとしても活用すれば、ヒヤリハットのデータベース化を容易に進められ、かつ報告方法の簡便化につながり積極的な報告体制を構築できる効果を期待できます。
ヒヤリハットの報告に対してインセンティブ制度を設ける組織においては、制度設計と運用管理ツールとしても役立てることが期待できるため、積極的な管理ツールの活用をおすすめします。
まとめ
今回はヒヤリハットの概要を軸として、業界別のヒヤリハット事例と対策について紹介しました。業界を問わずヒヤリハットは発生し、発生したヒヤリハットの対策を適切にとることで組織の成長に繋がっていることをお伝えしました。
またヒヤリハットの報告書の書き方やKYTについて、そしてヒヤリハット活動を徹底させるためのポイントについても解説しています。組織としても従業員ひとりひとりの業務スキルとしても、ヒヤリハットを適切かつ積極的に報告することは大きなメリットがあります。積極的な報告を習慣づけるために必要な注意点についても説明しているので、今後のヒヤリハット活動の運用に役立ててみて下さい。
タレントパレットを活用すれば、社内にあるあらゆる人事システムを活用することができます。システム活用に合わせて、組織間のコミュニケーションを定量的に分析し、データを蓄積できるので、ヒヤリハットの発生を未然に防止できる体制を構築できるでしょう。
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